Migraine : quel est le meilleur traitement de la crise ?

Les traitements de première ligne de la crise migraineuse sont actuellement les AINS pour la crise légère et les triptans – dont il existe un large éventail – pour la crise modérée à sévère. Ces dernières années, plusieurs autres molécules ont été développées, notamment de la classe des gépants et des ditans, mais leur positionnement par rapport aux triptans est encore à déterminer ; leur intérêt principal est qu’elles peuvent être prises par les patients à risque vasculaire, contrairement aux triptans. Parmi ces nouvelles molécules, seul le rimégépant est actuellement commercialisé en France (mais non remboursable).

Compte tenu du grand nombre de médicaments disponibles, il était nécessaire de comparer leur efficacité pour aider les praticiens et les patients à mieux choisir. Une équipe internationale de chercheurs s’est attelée à la tâche, et leurs résultats viennent de paraître dans le BMJ .

Dans une revue systématique avec méta-analyse en réseau, ils ont comparé l’efficacité de 17 traitements oraux de crise de la migraine sur le soulagement total de la douleur à 2 heures et à 24 heures (critères principaux de jugement), ainsi que sur le soulagement partiel à 2 heures, l’utilisation d’autres médicaments auxiliaires dans les 24 heures et les récidives des douleurs dans les 48 heures (critères secondaires). Les effets indésirables ont aussi été comparés.

Les auteurs ont inclus 137 essais randomisés contrôlés, à double insu, qui comparaient les traitements soit à un placebo soit entre eux, chez des patients migraineux adultes, majoritairement des femmes (86 %), d’âge moyen 40 ans (89 445 personnes au total). Les traitements analysés étaient principalement des AINS (ibuprofène, diclofénac, naproxène…) et des triptans (élétriptan, almotriptan, zolmitriptan, sumatriptan…), mais aussi des gépants (rimégépant, ubrogépant). Aucune bithérapie n’était incluse.

Tous les traitements étudiés montraient une efficacité supérieure au placebo sur tous les critères de jugement.

Ensuite, les comparaisons entre différents traitements actifs ont révélé que :

• sur le soulagement total de la douleur à 2 h, l’élétriptan était la molécule la plus efficace (avec une efficacité de 1,5 à 3 fois supérieure aux autres molécules) ; il était suivi, en ordre décroissant, du rizatriptan, du sumatriptan et du zolmitriptan  ;
• sur le soulagement prolongé de la douleur, les traitements les plus efficaces étaient l’élétriptan et l’ibuprofène ;
• comparés spécifiquement au sumatriptan (premier triptan commercialisé), seuls l’élétriptan et le rizatriptan montraient une efficacité supérieure sur la douleur à 2 h, et l’élétriptan et l’ibuprofène sur la douleur à 24 h.

Ces quatre triptans étaient plus efficaces que les nouveaux traitements tels que le lasmiditan, le rimégépant et l’ubrogépant. Selon cette analyse, ces derniers avaient une efficacité similaire à celle de la plupart des AINS et du paracétamol.

Quant aux effets indésirables :

• les vertiges étaient plus fréquemment associés à la prise de lasmiditan, élétriptan, sumatriptan et zolmitriptan ; la nausée, à la prise de ces mêmes molécules (hormis l’élétriptan) et de l’ubrogépant ;
• la fatigue et la sédation étaient plus fréquentes avec l’élétriptan et le lasmiditan ;
• les paresthésies, avec le lasmiditan, le sumatriptan et le zolmitriptan ;
• l’élétriptan était la seule molécule associée à une fréquence accrue de douleurs thoraciques.

Les auteurs en concluent que l’élétriptan, le rizatriptan, le sumatriptan et le zolmitriptan avaient les meilleurs profils d’efficacité et de tolérance et devraient ainsi être considérées les molécules de premier choix, en l’absence de contre-indication.